Veškeré uvedené osobní údaje budou sloužit pouze pro účely zpracování osobního výživového plánu a nebudou poskytnuty třetím osobám.

Jméno:
Příjmení:
Email:
Telefon:
Věk:
Výška:
Váha:
Povolání:
Kolikrát denně jíte:
Snídáte pravidelně?



Která denní porce je největší
V kolik hodin jíte obvykle naposledy:
Sladíte cukrem?



Sladíte sladidlem?



Jakému jídlu dáváte přednost?
Vypište oblíbená jídla:
Které potraviny (jídlo) nemáte rád/a:
Kolik porcí zeleniny denně sníte?
Kolik porcí ovoce denně sníte?
Jakým nápojům dáváte přednost?
Pitný režim
Snažil/a jste se v minulosti zhubnout?
Při jaké dietě jste zhubl/a nejvíce kilo?
Užíval/a jste léky na hubnutí a jaké?
Jiná dosavadní léčba případné obezity?
S porovnáním s předcházejícími roky váha:
Čemu přikládáte význam ve vzestupu Vaší váhy?
Jaké choroby se vyskytují u Vás v rodině?
Zaškrtněte Vaše choroby








Prodělané operace
Prodělané úrazy
Používáte antikoncepci



Vitamíny, minerály, doplňky, které užíváte:
Máte nějaké zjištěné alergie na potraviny?
Kouříte?



V kolik hodin obvykle vstáváte?
V kolik hodin obvykle chodíte spát?
Kolik hodin v průměru denně spíte?
Pracujete na směny?



Pracovní doba od do
Kolik hodin týdně se přibližne věnujete domácím pracím (včetně zahrádky)?
Kolik hodin týdně trávíte aktivním sportem?
Kolik hodin věnujete koníčkům, zálibám a jakým?
Sportujete?
Které sporty jsou Vám bližší?
Do práce se dopravujete


Děkujeme Vám za trpělivost a přejeme Vám mnoho úspěchů v naplňování vašich cílů s osobním individuálním plánem.

E-mail: info@alifecompany.cz